Club Escalade Rouen Plateau Est

Pour atteindre son propre sommet

Bulletin d’inscription pour mineur avec certificat médical

(*) = Requis

Je m'inscris au groupe (*)

Nouvelle adhésion ou renouvellement ? (*)

N° de licence (Pour un renouvellement, merci de préciser votre n° de licence)

Je suis déjà titulaire du passeport ffme suivant : (*)

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse postale complète (*)

Ville de naissance (*)

Date de naissance (*)

Nationalité (*)

Email (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Téléphone portable (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Je certifie avoir fourni un certificat médical de non contre-indication aux sports statutaires de la ffme et avoir pris connaissance des précautions et restrictions éventuelles des pratiques. (*)

Nom du médecin (*)

Date du certificat médical (*)

Je certifie avoir pris connaissance de la notice d’information d’assurances au format dématérialisé. Cocher cette case vaut acceptation de l’information d’assurances. (*)

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et m’engage à le respecter. (*)

Options d'assurance
Dans le montant de votre adhésion, l’assurance individuelle de base est offerte par le club. Il vous appartient de consulter la notice d’information d’assurances afin de vérifier si ces garanties vous conviennent. Le cas échéant vous avez la possibilité ci-dessous d’augmenter vos garanties avec les assurances « Base + », « Base ++ » et de prendre des options.
Assurances optionnelles
Assurance optionnelle Base +. Option à 3 € /Assurance optionnelle Base ++. Option à 10 €
Options autres activités sportives
Option ski de piste. Option à 5 € /Option VTT. Option à 30 € /Option Trail. Option à 10 € /Option Slackline / Hightline : Option à 5 €
Options indemnités journalières
Indemnités journalières optionnelles : Option IJ1 à 18 € /Indemnités journalières optionnelles : Option IJ2 à 30 € /Indemnités journalières optionnelles : Option IJ3 à 35 €

1ère personne à contacter en cas d'urgence (*) (Nom, prénom, tél. portable)

2ème personne à contacter en cas d'urgence (Nom, prénom, tél. portable)

_________________________________________________________________________
PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT DESIGNE CI-DESSUS

Je certifie être le responsable légal de mon enfant désigné ci-dessus et autorise : (*)

Que mon enfant soit pris en photo dans le cadre des activités du club et que son image soit diffusée sur les supports du club.

Que mon enfant participe aux activités proposées par l’association et j’autorise les responsables des activités à prendre toute initiative en cas d’accident. (*)

Les membres de l’association ou parents accompagnateurs à transporter mon enfant lors des sorties dans leur véhicule personnel.

J’ai besoin d’un reçu / justificatif de mon paiement / inscription au club

Je certifie avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus. Cocher cette case vaut signature et acceptation. (*)

Nom et prénom du parent signataire(*)

Lieu d’entrainement
Gymnase Lycée Galilée de
Franqueville St Pierre

Facebook

Mentions légales