Club Escalade Rouen Plateau Est

Groupe adultes saison 2026/2027 - Loisir 110 € / Compétition + 40 €

Je m'inscris au groupe adulte à la section suivante: (*)
—Veuillez choisir une option—Section loisir FSGT Saison 2026/2027 à 110 €Section compétition FFME Saison 2026/2027 à 150 €

Je suis déjà titulaire du passeport escalade suivant : (*)
—Veuillez choisir une option—Aucun ou blancBlanc + module sécurité orangeJauneJaune + module sécurité orangeOrange

Civilité (*)
—Veuillez choisir une option—MadameMonsieur

Nom (*)

Prénom (*)

Date de naissance (*)

Nationalité (*)

adresse (*)

Code Postal (*)

Ville (*)

Email (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Téléphone portable (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Questionnaire de santé ou Certificat médical : (*)
—Veuillez choisir une option—Je certifie avoir renseigné le questionnaire de santé et avoir répondu non à toutes les questionsJe certifie avoir un certificat médical de non contre-indication à l'escalade et dans ce cas j'indique ci-dessous.

Le nom du médecin (Uniquement si certificat médical)

La date du certificat médical (Uniquement si certificat médical)

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et m’engage à le respecter. (*)

Je certifie avoir pris connaissance de la notice d'assurance. (*)

Options d'assurance
Dans le montant de votre adhésion, l’assurance individuelle de base est incluse. Il vous appartient de consulter les notices d’information d’assurances afin de vérifier si ces garanties vous conviennent. Le cas échéant vous avez la possibilité d’augmenter vos garanties en prenant des options.

Concernant l'assurance de la licence loisir FSGT En tant qu'assurance multi-sport, il n'est pas utile de souscrire pour d'autres sports. (Exclusions: Sports aériens et sports comportant l’usage de véhicules terrestres à moteur). Si vous souhaitez souscrire à une des 3 options d’assurance proposées par la FSGT, vous devrez les souscrire vous-même une fois que vous aurez votre licence.

Options d'assurance UNIQUEMENT POUR LA LICENCE COMPETITION FFME
Assurance optionnelle Base +. Option à 3 € /Assurance optionnelle Base ++. Option à 10 €
Options autres activités sportives
Option ski de piste. Option à 5 € /Option VTT. Option à 30 € /Option Trail. Option à 10 € /Option Slackline / Hightline : Option à 5 €
Options indemnités journalières
Indemnités journalières optionnelles : Option IJ1 à 18 € /Indemnités journalières optionnelles : Option IJ2 à 30 € /Indemnités journalières optionnelles : Option IJ3 à 35 €

Personne à contacter en cas d'urgence (*) (Nom, prénom, tél. portable)

J'autorise être pris en photo dans le cadre des activités du club et que mon image soit diffusée sur les supports du club
OuiNon

_________________________________________________________________________
UNIQUEMENT POUR LES MINEURS - PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE LEGAL
Informations concernant le responsable légal

Nom

Prénom

Email

Téléphone portable

Je certifie être le responsable légal du mineur désigné ci-dessus :

J'autorise que mon enfant soit pris en photo dans le cadre des activités du club et que son image soit diffusée sur les supports du club
OuiNon
__________________________________
MERCI DE VALIDER VOTRE FORMULAIRE EN COCHANT LA CASE CI-DESSOUS ET EN NOTANT VOTRE NOM ET PRENOM

Je certifie avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus. Cocher cette case vaut signature et acceptation. (*)

Nom et prénom du signataire(*)