Club Escalade Rouen Plateau Est

Enfant (+ parent) saison 2025/2026 - Tarif 110 €

Je suis déjà titulaire du passeport ffme suivant : (*)
—Veuillez choisir une option—Aucun ou blancBlanc + module sécurité orangeJauneJaune + module sécurité orangeOrange

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse postale complète (*)

Ville de naissance (*)

Date de naissance (*)

Nationalité (*)

Email (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Téléphone portable (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Je certifie avoir fourni un certificat médical de non contre-indication aux sports statutaires de la ffme et avoir pris connaissance des précautions et restrictions éventuelles des pratiques. (*)

Nom du médecin (*)

Date du certificat médical (*)

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et m’engage à le respecter. (*)

Je certifie avoir pris connaissance de la notice d'assurance. (*)

Options d'assurance
Dans le montant de votre adhésion, l’assurance individuelle de base est incluse. Il vous appartient de consulter la notice d’information d’assurance afin de vérifier si ces garanties vous conviennent. Le cas échéant vous avez la possibilité d’augmenter vos garanties en prenant des options.

Options d'assurance UNIQUEMENT POUR LA LICENCE LOISIR FSGT
Option 1 à 5 € /Option 1 à 14 € /Option 3 à 30 €
La licence loisir FSGT étant une licence multi-sport, il n'est pas utile de souscrire pour d'autres sports.

1ère personne à contacter en cas d'urgence (*) (Nom, prénom, tél. portable)

2ème personne à contacter en cas d'urgence (Nom, prénom, tél. portable)

_________________________________________________________________________
PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT DESIGNE CI-DESSUS

Je certifie être le responsable légal de mon enfant désigné ci-dessus et autorise : (*)

Que mon enfant soit pris en photo dans le cadre des activités du club et que son image soit diffusée sur les supports du club.

Que mon enfant participe aux activités proposées par l’association et j’autorise les responsables des activités à prendre toute initiative en cas d’accident. (*)

Les membres de l’association ou parents accompagnateurs à transporter mon enfant lors des sorties dans leur véhicule personnel.

Je certifie avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus. Cocher cette case vaut signature et acceptation. (*)

Nom et prénom du parent signataire(*)