Club Escalade Rouen Plateau Est

Groupe 6/9 ans saison 2026/2027 Tarif 90 €

Je suis déjà titulaire du passeport escalade suivant : (*)
—Veuillez choisir une option—Aucun ou blancBlanc + module sécurité orangeJauneJaune + module sécurité orangeOrange

Civilité (*)
—Veuillez choisir une option—MadameMonsieur

Nom (*)

Prénom (*)

Date de naissance (*)

Nationalité (*)

adresse (*)

Code Postal (*)

Ville (*)

Email (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Téléphone portable (*) (Indispensable pour recevoir votre attestation de licence et vos codes de connexion)

Questionnaire de santé ou Certificat médical : (*)
—Veuillez choisir une option—Je certifie avoir renseigné le questionnaire de santé et avoir répondu non à toutes les questionsJe certifie avoir un certificat médical de non contre-indication à l'escalade et dans ce cas j'indique ci-dessous.

Le nom du médecin (Uniquement si certificat médical)

La date du certificat médical (Uniquement si certificat médical)

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et m’engage à le respecter. (*)

Je certifie avoir pris connaissance de la notice d'assurance. (*)

Options d'assurance
Dans le montant de votre adhésion, l’assurance individuelle de base est incluse. Il vous appartient de consulter la notice d’information d’assurance afin de vérifier si ces garanties vous conviennent. Le cas échéant vous avez la possibilité d’augmenter vos garanties en prenant des options.

Options d'assurance UNIQUEMENT POUR LA LICENCE LOISIR FSGT
Option 1 à 5 € /Option 1 à 14 € /Option 3 à 30 €
La licence loisir FSGT étant une licence multi-sport, il n'est pas utile de souscrire pour d'autres sports.

Personne à contacter en cas d'urgence (*) (Nom, prénom, tél. portable)

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PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT DESIGNE CI-DESSUS

Nom (*)

Prénom (*)

Email (*)

Téléphone portable (*)

Je certifie être le responsable légal de mon enfant désigné ci-dessus : (*)

J'autorise que mon enfant soit pris en photo dans le cadre des activités du club et que son image soit diffusée sur les supports du club
OuiNon

Je certifie avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus. Cocher cette case vaut signature et acceptation. (*)

Nom et prénom du parent signataire(*)